减少肉毒耐药的方法与再次注射的间隔

有些打过几次肉毒的人会来说：“医生，最近打的肉毒好像消退得特别快。”说是对着镜子皱眉，发现眉间纹比上次回来得早，接着一定会补一句：“我是不是产生肉毒耐药了？”

被问到这个问题时，我会同时说明两点。肉毒耐药确实存在。但效果变差不一定都是耐药，而真正的耐药比想象中少见得多。

所以，对长期打肉毒的人，我一直只叮嘱四件事。

• 再次注射的间隔要在3个月以上与其在效果消退前提前打，不如看效果能维持多久再安排下一次。
• 不要在2~3周内追加注射就算觉得效果没出够，在效果完全出来之前再补打，只会增加进入身体的量。
• 记住什么时候、在哪里、打了多少即使换了诊所，只要告诉我们这些，就能决定这次的量和间隔。
• 效果变差时先确认原因在再打之前，先一起看看和上次有什么不同。

我会先问您打的是哪一种肉毒。打眉间纹、额头纹、鱼尾纹的肉毒，要打进形成皱纹的肌肉里。肉毒杆菌毒素会阻断神经传给肌肉的信号，让肌肉休息几个月，这段时间里皱眉或笑时折出的皱纹就会舒展开。

微滴肉毒用的是同一种药，但不打到肌肉，而是少量分散地打在皮肤浅层。肌肉照常活动，表情自然保留，变化的是皮脂、毛孔和细纹。大家说出油少了、妆不容易浮粉，就是微滴肉毒带来的变化。

耐药的问题对肌肉肉毒和微滴肉毒都适用。无论是肌肉肉毒还是微滴肉毒，一次打多少、隔多久再打，都与耐药有关。

我们的身体会识别从外面进来的蛋白质并产生抗体。肉毒也是蛋白质，所以打过多次后，少数情况下会产生阻断肉毒药效的抗体（中和抗体）。一旦产生这种抗体，肉毒就无法再阻断神经信号。这就是肉毒耐药。

这时不只是“肉毒的效果变弱了一点”，而是打了肌肉也不休息。眉间打完过了两周，皱眉的力气还是一样，下次再打也是如此。大家担心的真正耐药就是这种情况。

接着就会问：“那耐药有多常见？”汇总也包含眉间纹、鱼尾纹等美容肉毒的大规模临床试验，出现耐药的人约每200人有1人。其中肉毒效果真的消失的人，不到每1,000人1人。

即使是颈部或四肢肌肉治疗这类打得多、打得久的人，出现耐药的也只有约每100人2人。在额头或眉间打的美容肉毒，用量和次数都比这少得多。所以不必照着网上看到的数字担心。

打鱼尾纹肉毒的916人中，没有一个人出现耐药。所以有人说某一次效果差一些时，我会先查其他原因，而不是先想到耐药。

说肉毒效果变差的原因可能有很多，我在门诊常见的是这几种。首先是效果还没完全出来。肉毒不是打完当天就起效，而是在1~2周里慢慢显现。如果过几天照镜子觉得效果还没到位，等1~2周后再看就可以。

其次是这段时间里肌肉变得更有力了。如果运动很多，或者习惯性地更常皱眉，肌肉就休息得少。这时用力做表情，整张脸都会多残留一点动作。也有注射位置或深度和上次不同的情况。这时对着镜子用力，会看到只有一处，或只有眉尾这样的末端在动。

比上次打得少，或药物的保存和溶解过程不同时，肉毒的效果也可能变弱。我会先把这些原因一一查过，最后才考虑真正的耐药。

有人来说“最近打的肉毒效果不如以前了”，我不会当场先加量。会先问上次是什么时候、打在哪个部位、打了多少，以及那次效果是否充分。如果是在别处打的，记得多少说多少就可以。

真正的耐药表现有些不同。在同一位置、同样剂量、间隔也足够的情况下，连续好几次几乎没有效果。用力做表情时，和注射前差不多。这种时候，我会把耐药也纳入考虑来找原因。

也有办法确认是不是耐药。只在额头一处、眉毛上方打很少的一点，看那个位置的动作会不会减少。如果只有打针位置的动作变弱，说明肉毒在起作用，就不是耐药。如果左右都没有变化，就怀疑是耐药。美国研究人员整理的确认顺序，也是经过这一步，最后用血液检查确认是不是耐药。

有人打完两周左右照镜子，说“这里好像还没到位”，想让我再补一点。这种心情我完全理解，不过这种时候我不会马上补打。

因为提高耐药风险的，正是一次大剂量和过短的间隔。有一项研究观察了因颈部肌肉治疗打肉毒后出现耐药的人。他们打得更频繁、量更大。在第一次注射2~3周后追加注射的情况也很多。

所以我只把剂量定在达到所需效果的程度。打得多不一定结果更好。只会增加进入身体的总量。美国FDA批准的肉毒说明书也写明，比3个月更频繁注射时的安全性和效果从未在临床中得到确认。所以下一次我会看效果能维持多久再安排。

安排下一次之前，我会先问上次的效果是否完全出来、大约维持了几周。要连同其他部位打的肉毒一起看，才能决定这次的量和间隔。所以也会一并确认您以前打肉毒和微滴肉毒的时间和部位。

长期打微滴肉毒的人也一样。打在皮肤里并没有让耐药变多。即使是反复打进皮肤里的腋下多汗治疗，出现耐药的人也只有约每200人1人。所以不管是微滴肉毒还是普通肉毒，我每次只用需要的量，再打时也会留足间隔。

总结一下：肉毒间隔3个月以上打就可以。就算觉得效果没出够，也不要在2~3周内急着再打。只要记住什么时候、在哪里、打了多少。这样打下去，不必太担心耐药。如果觉得效果不如从前，在再打之前，请先告诉我您至今的注射记录。

在Somsei诊所，我会根据面部的困扰分开注射肉毒。我亲自注射的肉毒有以下几种。

• 除皱肉毒打在额头、眉间、眼周等做表情时出现的皱纹上。
• 瘦脸肉毒让发达的咬肌变小，使下颌线更加纤细利落。
• 唾液腺肉毒（腮腺・颌下腺）腮腺或颌下腺较大、侧脸显得宽时注射。也可以和瘦脸肉毒或颞肌肉毒一次一起打。
• 微滴肉毒打在皮肤浅层，改善毛孔、皮脂和细纹。如果手打注射有负担，也可以用Potenza微滴肉毒来做。

瘦脸肉毒和唾液腺肉毒，一次打进去的量通常比除皱肉毒多。所以越是长期打这类肉毒的人，我越注意再次注射的间隔。

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