夏の後に現れた顔のくすみ、肝斑（かんぱん）でしょうか、シミでしょうか

先週、こんな方がいらっしゃいました。他院でレーザートーニングを十回以上受けたのに頬骨の横のくすみがそのままで、もっと強いレーザーでやってほしいとのことでした。ウッド灯で確認すると、シミではなく肝斑でした。そしてよく見ると、レーザーを繰り返した部位が、周囲よりむしろ濃くなっていました。

9月になるとこうした相談が増えます。夏の間に紫外線の刺激を受けた色素が、この時期に表面へ浮き上がってくるためです。「夏が終わったら、なかったくすみができました」「これは肝斑ですか、シミですか」と聞かれる方が本当に多いのです。

ただ、この質問に答えるには、レーザーの話より先にすべきことがあります。そのくすみが何なのかを知ることです。幸い、見分けるコツは思ったより難しくありません。

鏡の前でできる三つの確認

一つ目、くすみの縁を目でなぞれるかを見てください。シミはペンで点を打ったように境界がくっきりしていて、一つ、二つと数えられます。肝斑は霧のようににじんでいて、どこから始まりどこで終わるのか、指で示すのが難しいものです。

二つ目、左右の頬を比べてみてください。肝斑はたいてい、両頬の似た位置に似た形で現れます。片側だけにあるなら、シミか跡である可能性が高くなります。

三つ目、その場所にニキビができていなかったか、記憶をたどってみてください。過去のニキビや傷の場所と重なるなら、炎症後色素沈着の可能性が高いです。これは時間とともに薄くなることもある「跡」なので、急いで消そうとしなくてよい場合が多いのです。

もちろん、この三つですべてが片づくわけではありません。一つの顔に三つが同居していることも珍しくないからです。だから私はカルテを部位ごとに分けて書きます。頬骨の横は肝斑、鼻の横の数個の点はシミ、あごの茶色い跡は過去のニキビ跡、という具合です。一つの顔を一つの言葉でまとめないことが、この治療の出発点です。

区別せずに治療すると起こること

先ほどの患者さんに必要だったのは、より強いレーザーではありませんでした。肝斑は刺激に敏感な色素です。エネルギーを上げて繰り返すと、肌がその刺激に反応して炎症後色素沈着が重なり、治療を受けるほど濃くなるという逆説が生まれます。

ですから私は、何回受けても効果がないという方がいらっしゃったら、出力を上げる前に、まず診断が合っていたかを見直します。落ちないのではなく、そのやり方では落ちようがない色素を狙っていたケースが実際にあるからです。逆に、よく反応していた色素が急に濃くなったなら、紫外線への曝露や施術間隔の問題かもしれず、治療をいったん止めて肌が落ち着くのを待つこともあります。

こうした確認なしに始まる「色素パッケージ10回」を、私は慎重に見ています。回数を先に決めてしまうと、途中で診断を見直す理由がなくなってしまうからです。

「肝斑にレーザーは慎重に」と言われる理由

「肝斑にレーザーは慎重に」という言葉を聞いたことがあるかもしれません。なぜ肝斑だけ、強く治療してはいけないのでしょうか。シミはすでにでき上がった色素の塊なので、砕けばよいのです。ところが肝斑は、色素を作る細胞そのものが敏感になっている状態です。例えるなら、シミは床に落ちた汚れで、肝斑は汚れを作り続ける蛇口が緩んでいる状態です。床だけを強くこすっても解決せず、むしろ刺激を受けた蛇口はさらに勢いを増します。

だから肝斑の治療は、低いエネルギーで少しずつ、間隔を守りながら進めます。レーザーだけで足りなければ、外用薬やトラネキサム酸のような補助治療を併用することもあります。どの組み合わせにするかは色素の深さと肌の状態を見て決めますが、妊娠中・授乳中の方や服用中の薬がある方には、併用薬は使いません。

逆にシミは、比較的思い切ったアプローチができます。病変だけを正確に狙えば回復も早いのです。同じ顔の中でも、肝斑の部位は弱く、シミは病変中心に。部位ごとにエネルギーを変えて使うのが、色素治療の実際の姿です。

診察室ではさらに何を見るのか

鏡での確認である程度の見当はつきますが、診察室ではもういくつか確認します。ホルモンが変わった時期と重なっていないか（妊娠や経口避妊薬の服用など）、最近の施術部位と重なっていないか、そしてウッド灯で色素が表皮にあるのか、より深いのかを確認します。色素の深さは肉眼では分かりにくく、この差が治療の強さと回数を決める基準になります。

ご来院の前にできることもあります。スマートフォンで、去年の写真と今の写真を同じ明るさで比べてみてください。いつからできたのか、夏のたびに濃くなっているのかが見えると、診察で原因を絞り込むのに役立ちます。

診断によってアプローチが変わります

炎症後色素沈着は、ニキビがまだ出ている最中ならレーザーから始めません。原因が残っているのに跡だけ消しても、同じ場所にまたできるからです。この順序は、以前のニキビと瘢痕のコラムでお話ししたものと同じです。

トーニング、ピコ、IPLは何が違うのか

色素レーザーというと普通レーザートーニングを思い浮かべますが、機器ごとに得意なことが違います。トーニングは低いエネルギーを広く繰り返して色素を徐々に減らす方式で、肝斑のように敏感な色素の基本になります。ピコレーザーはごく短い時間でエネルギーを伝えて色素の粒子を細かく砕くもので、周囲組織への刺激が少なく、回復が早めです。IPLは幅広い波長の光で、シミや赤みなど複数の病変を一度に扱うのに向いています。

ただ、機器の名前より大事なことがあります。自分の色素が何で、どの深さにあるかです。同じ肝斑でも、表皮に近ければ反応が早く、真皮まで下りていれば回数がより必要になります。カウンセリングの前に機器を決めてからいらっしゃる方もいますが、診断が終わるまでは、どの機器が合うのか私にも申し上げられません。

塗る治療も一緒に進めます。美白成分の外用薬は、レーザーの間隔を守っている間に色素の生成を抑える役割をします。ニキビ跡に使うアゼライン酸の話は、以前のコラムで扱いました。

秋に始めるなら

紫外線が弱まる今は、色素治療を始めるのに良い時期です。始めると冬まで続けて管理することが多くなります。色素は複数回かけて薄くなっていく治療なので、最初に何回くらいを見込むか決めてから始めるほうが、途中で疲れずに済みます。

肝斑は特に、消す治療ではなく管理する治療に近いものです。一度薄くなっても紫外線が強くなればまた浮き上がることがあり、治療が終わった後も日焼け止めを使い続けるかどうかが結果を左右します。この話をすると、気が抜けるとおっしゃる方もいます。ですが、期待値を正確に知って始めた方のほうが、結局は満足度が高いのです。早く消して差し上げるという約束は、私にできる言葉ではありません。

治療後を守る日焼け止めの使い方

色素治療の半分は紫外線対策です。診察室でご案内している基準はこうです。SPF30〜50、PA+++以上を朝に十分な量で塗り、厚く一度より、薄く二度重ねるほうが良いです。曇りの日や室内の窓際でも紫外線は入ってくるので、治療期間中は天気に関係なく塗ってください。

外出が長くなる日は2〜3時間おきに塗り直してください。メイクの上にはクッションタイプやスティックタイプが便利です。施術直後の赤みがある時期には、刺激の少ないノンケミカル（散乱剤）系をおすすめします。日焼け止めをきちんと使えているかどうかは、次の診察で肌を見ればある程度分かります。治療が順調に進む方の共通点は、レーザーの回数ではなく紫外線対策の習慣だったことが多いのです。

よくある質問